Диабетическая ретинопатия
Лечение диабетической ретинопатии
Одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных проявлений при сахарном диабете является поражение сетчатой оболочки — диабетическая ретинопатия.
Самое страшное, что диабетическая ретинопатия может не заявлять о себе очень долго: на периферии глазного дна происходят мелкие кровоизлияния, поврежденные сосуды заменяются новыми неправильными и очень хрупкими сосудами, которые могут в любой момент разорваться, и в результате происходит обширное кровоизлияние — гемофтальм, способный резко снизить зрение и даже привести к слепоте.
Что делает в этих случаях врач? Традиционно он назначает сосудоукрепляющие и рассасывающие препараты, а также лазерную коагуляцию сетчатки. Действительно, вовремя проведенная лазеркоагуляция часто предотвращает катастрофу, но лишь на время, так как остается основа для новых кровоизлияний и отеков сетчатки. Это измененные новообразованные сосуды, а почва для них — все тот же сахарный диабет.
Диабетическая ретинопатия сопровождается изменениями стекловидного тела, которое является внутренним содержимым глаза и заполняет большую его часть. Скопившаяся в глазу кровь разлагается и усиливает метаболические нарушения за счет накопления молочной кислоты и мочевины, вследствие чего происходит закисление стекловидного тела. Изменения в стекловидном теле имеют тенденцию к нарастанию, происходит рост новообразованных неправильных сосудов внутрь глаза. Так образуются рубцовые изменения в сетчатке. Прогрессируя, данное заболевание приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело, отслойке сетчатой оболочки и как результат — к необратимой слепоте. Страх потери зрения всю жизнь преследует каждого диабетика. И нередко это случается — свет меркнет навсегда. Врачи разводят руками: отслоилась сетчатка, произошел необратимый отек ее центральной области, сделать ничего нельзя, надо было лечить глаза раньше.
;)
;)
;)
;)
Диагностика
Картина глазного дна при диабете подчас бывает настолько характерной, что диагноз заболевания устанавливает не терапевт, а офтальмолог. Развивается диабетическая ретинопатия в среднем через 10–15 лет после возникновения диабета, неуклонно прогрессирует и поражает до 90 % больных. На современном этапе развития диабетологии без учета изменений сетчатки невозможно не только производить сколько-нибудь квалифицированное наблюдение за больными сахарным диабетом, но и осуществлять их полноценное лечение. Надлежащее представление о состоянии глазного дна у лиц, страдающих диабетом, — необходимое условие для каждого врача, лечащего таких больных. Надо также иметь в виду большую тяжесть поражений сетчатки, что вместе с ростом заболеваемости диабетом и его заметным омоложением ведет к тому, что в настоящее время во многих цивилизованных странах мира диабет занимает первое или одно из первых мест среди причин слепоты.
Картина изменений сетчатки при диабете отличается значительным полиморфизмом. Суть их заключается в поражении ее венозно-капиллярной системы, хориоидеи, радужки, возникновении агрегации эритроцитов, образовании микроаневризм, облитерации сосудов, ведущей к нарушению тканевого дыхания, в неоваскуляризации, тромбозе сосудов, появлении геморрагии и очагов помутнений в сетчатке, новообразованиях соединительной ткани.
Ранним признаком диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, мелкоточечные геморрагии, восковидные экссудаты. По мере развития ретинопатии экссудатов становится больше. Они укрупняются и, сливаясь, образуют кольцо вокруг пятна. В более позднем периоде появляются преретинальные витреальные геморрагии, иногда наблюдается тромбоз вены сетчатки. В терминальной фазе могут отмечаться пролиферативные процессы, множественные кровоизлияния, образование новых сосудов, разрастание соединительной ткани, фиброз сетчатки, иногда вторичное отслоение сетчатки как результат витреоретинальной тракции.
При офтальмоскопических исследованиях значительно раньше, чем при других общих исследованиях, обнаруживается развитие латентного и явного диабета. Наиболее ранние изменения глазного дна выявляются при флюоресцентной ангиографии.
В патогенезе диабетической ретинопатии усматривается взаимосвязь между интрамуральными клетками капилляров сетчатки и антиинсулиновой активностью передней доли гипофиза. При инсулиновой недостаточности нарушаются процессы синтеза белка с образованием парапротеинов, своеобразных аутоантигенов, которым свойственно вызывать образование аутоантител (состояние своеобразной аутоагрессии).
В диагностике диабетической ретинопатии имеет значение не общее расширение вен, а неравномерность их калибра, варикозность в центральных и парацентральных отделах.
В течении диабетической ретинопатии различают четыре стадии.
- Первая стадия — ангиопатия, умеренная дилатация и извитость вен, новообразование венул (флебопатия), редко единичные микроаневризмы. Функции органа зрения не нарушены.
- Вторая стадия — начальная ретинопатия. Изменения в сосудах сопровождаются точечными геморрагиями у заднего полюса, начальными явлениями экссудации, единичными белыми очагами вокруг пятна с некоторым снижением остроты зрения (0,9–0,7).
- Третья стадия — выраженная ретинопатия. Выявляются множественные кровоизлияния, тромбоз мелких венозных сосудов. Острота зрения ниже 0,7.
- Четвертая стадия — пролиферативная ретинопатия. Отмечаются те же изменения, а также развитие пролиферативной ткани и новообразованных сосудов с резким ухудшением зрения. В настоящее время некоторые исследователи рассматривают пролиферативную ретинопатию не как исход заболевания, а как самостоятельную форму.
Диабетическая ретинопатия чаще встречается у женщин. Частота поражения глаз при сахарном диабете составляет 20–90 %. В течение 15 лет болезни 10–15% больных слепнут. В связи с применением инсулина прогноз в отношении жизни лиц пожилого возраста стал более благоприятным. В юношеском возрасте прогноз менее благоприятен: 20 % ослепших вследствие заболевания диабетом умирают в течение 2–3 лет.
Лечение диабетической ретинопатии
К счастью, ретинопатия поддается лечению. По данным Национального института глаза, шансов сохранить зрение у вас остается до 90% даже при прогрессирующей ретинопатии, если вы вовремя, до повреждения сетчатки, проведете должное лечение.
Рассеянная фотокоагуляция
Процедура проводится амбулаторно. Врач расширяет зрачок и делает местную анестезию, используя специальные капли. Затем с помощью лазера он наносит сотни крошечных ожогов на сетчатке, в результате чего происходит коагуляция патологически измененных тканей, предотвращается рост новообразованных сосудов и кровоизлияния в стекловидное тело.
Цель процедуры — стабилизировать зрение (но не всегда — восстановить его). Во время ее проведения вы можете видеть вспышки света и чувствовать легкое покалывание в глазу.
После операции кто-то должен проводить вас домой. Вам придется также носить солнцезащитные очки, пока ваши зрачки не сузятся до нормального состояния. К побочным эффектам можно отнести временное затуманивание зрения или потерю периферического зрения.
Направленная фотокоагуляция
Врач направляет луч высокоэнергетического лазера непосредственно на поврежденные сосуды пятна сетчатки. Это позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение и искажение видения. В отличие от рассеянной фотокоагуляции пучок света фокусируется в одной точке. Чаще всего для сохранения оставшегося зрения требуется несколько процедур как рассеянной, так и направленной фотокоагуляции.
Витрэктомия
При отслойке сетчатки или множественных кровоизлияниях в глаз врач может настаивать на проведении витрэктомии. В ходе этой операции стекловидное тело удаляют путем вакуумаспирации, а на его место вводят физиологический раствор. Процедура выполняется под местной анестезией.
После операции, которую могут провести как амбулаторно, так и в стационаре, глаз будет некоторое время покрасневшим и очень чувствительным. Поэтому несколько дней вам придется носить защитную повязку, а также закапывать лекарство для предотвращения воспаления.
