Акантамёбный кератит

Акантамебный кератит — это тяжелое, медленно прогрессирующее инфекционно-воспалительное заболевание роговицы, вызываемое свободноживущими простейшими микроорганизмами рода Acanthamoeba. Патология характеризуется крайне тяжелым течением, высокой резистентностью возбудителя к стандартной антибактериальной терапии и высоким риском необратимой потери зрения при несвоевременном начале специфического воздействия. В современной офтальмологии данная нозология рассматривается как одна из наиболее сложных в диагностике и лечении инфекций переднего отрезка глаза.

Эпидемиология и факторы риска

Оценивая, как часто встречается акантамебный кератит, необходимо отметить его относительную редкость в общей популяции, однако настораживающий рост заболеваемости в последние десятилетия. В абсолютных цифрах патология регистрируется редко (примерно 1–2 случая на миллион населения в год), но среди пользователей контактных линз частота возрастает до 1–2 случаев на 10 000 – 30 000 человек. Более 85% всех клинических случаев заболевания напрямую ассоциированы с ношением контактной оптики и нарушением правил гигиены при ее эксплуатации.

Возбудитель относится к свободноживущим амёбам, повсеместно распространенным в почве, пресных водоемах, водопроводной воде и системах кондиционирования. Микроорганизм существует в двух формах: вегетативной (трофозоит) и цистной. Цисты обладают исключительной устойчивостью к агрессивным факторам внешней среды, ультрафиолету, температурным перепадам и большинству коммерческих дезинфицирующих растворов для линз.

Ключевыми факторами риска являются ношение контактных линз (особенно пролонгированного и ночного ношения), плавание или принятие душа в линзах, использование нестерильной водопроводной воды для их промывания, а также микротравмы роговицы, полученные при контакте с почвой или загрязненной водой.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от стадии воспалительного процесса. Акантамебный кератит симптомы на ранних стадиях имеет крайне неспецифические, что часто приводит к ошибочной диагностике вирусного (герпетического) или бактериального поражения. Пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, покраснение и умеренное снижение зрения.

Патогномоничным признаком, отличающим данную нозологию от других кератитов, является выраженный болевой синдром, интенсивность которого непропорциональна объективным клиническим находкам на начальных этапах. Это объясняется радиальным нейритом — проникновением амёб по ходу роговичных нервов, что визуализируется как радиальные помутнения в строме.

По мере прогрессирования заболевания формируются глубокие стромальные инфильтраты. Классическим, хотя и поздним проявлением, является кольцевидный инфильтрат роговицы, обусловленный иммунологической реакцией на антигены возбудителя. В терминальных стадиях развиваются тяжелые язвы, истончение и перфорация роговицы.

Диагностика

Верификация диагноза требует применения высокотехнологичных методов исследования. Золотым стандартом диагностики зрения является конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая in vivo визуализировать двойные стенки цист амёб и трофозоиты в толще стромы.

Дополнительно выполняется соскоб с роговицы для микробиологического исследования. Посев производится на специальные среды (агар с кровяным или бактериальным газоном), так как амёбы питаются бактериями. Высокой чувствительностью и специфичностью обладает метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК возбудителя в биоптате роговицы.

Терапевтические подходы к лечению

Терапия данного заболевания представляет собой сложную клиническую задачу. Акантамебный кератит лечение требует комплексное, длительное и агрессивное, поскольку цисты возбудителя малочувствительны к большинству стандартных офтальмологических препаратов. Терапия должна начинаться немедленно при малейшем подозрении на патологию, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.

Базисом медикаментозного воздействия является местное применение бигуанидов (полигексанида 0,02%, хлоргексидина 0,02%) в комбинации с диаминами (пропамидином 0,1%, гексамидином). Бигуаниды обладают выраженной цистицидной активностью. В ряде случаев оправдано добавление азольных противогрибковых средств. Инстилляции назначаются в первые недели с высокой частотой (каждый час круглосуточно), с последующим медленным снижением дозировки на протяжении нескольких месяцев.

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании изъязвления или угрозе перфорации роговицы показано хирургическое вмешательство. Лечение в терминальных стадиях включает проведение лечебной послойной или сквозной кератопластики. Важно отметить, что рецидивы инфекции в трансплантате встречаются достаточно часто, что требует сохранения местной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.

Профилактика

Профилактика заболевания базируется на строгом соблюдении правил гигиены при использовании контактных линз. Категорически запрещается промывать линзы и контейнеры для них водопроводной водой, плавать или принимать душ в средствах контактной коррекции. Необходимо регулярно заменять раствор для хранения линз и проводить механическую очистку оптики. При появлении любого дискомфорта, покраснения или боли в глазу на фоне ношения линз необходимо незамедлительно снять оптику и обратиться к врачу-офтальмологу. Ранняя диагностика и безотлагательное начало специфической терапии являются критическими факторами для сохранения зрительных функций.